醫(yī)療質(zhì)量管理方案收藏

寫(xiě)方案屬于思維和邏輯雙結(jié)合的活動(dòng)期，為了達(dá)成一個(gè)階段的任務(wù)。我們第一任務(wù)就是做一份方案，我們?cè)撛趺慈?xiě)活動(dòng)方案呢？我們聽(tīng)了一場(chǎng)關(guān)于“醫(yī)療質(zhì)量管理方案”的演講讓我們思考了很多，經(jīng)過(guò)閱讀本頁(yè)你的認(rèn)識(shí)會(huì)更加全面！

醫(yī)療質(zhì)量管理方案【篇1】

為了切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，維護(hù)人民群眾的健康權(quán)益，重塑白衣天使良好形象，根據(jù)縣衛(wèi)生局的統(tǒng)一安排和部署，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)研究決定在我院集中開(kāi)展以“服務(wù)好、***、醫(yī)德好、群眾滿意”的“三好一滿意”為主題的醫(yī)療質(zhì)量管理專項(xiàng)整治活動(dòng)。為保證活動(dòng)順利進(jìn)行，特制定本方案

一、活動(dòng)目的

通過(guò)醫(yī)療質(zhì)量管理專項(xiàng)整治活動(dòng)的開(kāi)展，在全院和廣大醫(yī)務(wù)人員中進(jìn)一步強(qiáng)化全心全意為人民服務(wù)的宗旨，牢固樹(shù)立“以病人為中心”的服務(wù)理念，始終堅(jiān)持把追求社會(huì)效益貫穿于醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的始終；加強(qiáng)醫(yī)院管理人員和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德、職業(yè)紀(jì)律和職業(yè)責(zé)任意識(shí)，樹(shù)立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)；努力解決當(dāng)前醫(yī)院管理特別是醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的突出矛盾和問(wèn)題；促進(jìn)進(jìn)一步建立健全規(guī)章制度，完善組織管理結(jié)構(gòu)，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，有效防范醫(yī)療安全事件的發(fā)生。

二、活動(dòng)內(nèi)容

（1） 廣泛開(kāi)展宣傳教育，努力提高質(zhì)量意識(shí)

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育和相關(guān)技能培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和安全責(zé)任意識(shí)。要加大對(duì)各科室主任和全體醫(yī)務(wù)人員的管理、教育力度，強(qiáng)化質(zhì)量安全意識(shí)，提高質(zhì)量管理理論水平和實(shí)際操作能力。圍繞醫(yī)療質(zhì)量管理專項(xiàng)整治活動(dòng)主題，組織開(kāi)展各類宣傳報(bào)道活動(dòng)。

要采取多種宣傳、培訓(xùn)形式，宣傳開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理專項(xiàng)整治活動(dòng)的意義、要求和好做法、好經(jīng)驗(yàn)，宣傳管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、 群眾滿意的先進(jìn)典型，宣傳醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績(jī)，著力營(yíng)造有利于促進(jìn)醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系的**氛圍。

（2） 認(rèn)真排查安全隱患，解決突出問(wèn)題

衛(wèi)生院各科室要針對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量和安全工作中的重點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)行深入的自查，提出整改意見(jiàn)、措施并逐一落實(shí)；各職能部門(mén)要對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作中的重點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)開(kāi)展全面檢查，及時(shí)查找和發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，認(rèn)真分析原因，建立解決問(wèn)題的長(zhǎng)效機(jī)制。要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中重點(diǎn)科室 、重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人員的監(jiān)控和管理，確保各項(xiàng)制度和措施的落實(shí)。要針對(duì)部分醫(yī)務(wù)人員服務(wù)宗旨淡薄、醫(yī)療安全責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)、執(zhí)業(yè)行為不規(guī)范、規(guī)章制度特別是醫(yī)療核心制度落實(shí)不夠、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理不嚴(yán)、院感控制不力等問(wèn)題，采取有力措施，認(rèn)真加以解決。

要對(duì)自查、督查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，加大整改力度，不斷持續(xù)改進(jìn)，做到整改事項(xiàng)落實(shí)、整改措施落實(shí)、整改責(zé)任落實(shí)、整改時(shí)限落實(shí)。

（3） 全面貫徹衛(wèi)生法律法規(guī)，扎實(shí)落實(shí)核心制度

衛(wèi)生院組織全院務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)和貫徹《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《**條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于加強(qiáng)全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)工作的通知》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》等法律、法規(guī)、規(guī)章和文件精神，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，建立健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診首問(wèn)負(fù)責(zé)制度、 分級(jí)護(hù)理制度、 危重患者搶救制度、 校驗(yàn)查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交**制度等。要采取考核、演練、檢查等多種措施，確保各項(xiàng)制度和崗位責(zé)任落實(shí)到位。

（4） 建立健全舉報(bào)制度，加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管

建立健全醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全事件報(bào)告制度，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全事件的分析、預(yù)警和處理能力；要嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生院《醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全事件的應(yīng)急處置預(yù)案》，出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全事件后，要及時(shí)分析查找原因，采取有效干預(yù)措施，并按照規(guī)定及時(shí)向衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告。

三、實(shí)施步驟

（1） 宣傳啟動(dòng)階段（2018年10月）

醫(yī)院專門(mén)召開(kāi)會(huì)議，動(dòng)員部署和組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)

習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，加大“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)力度。通過(guò)學(xué)習(xí)討論，提高思想認(rèn)識(shí)。

（2） 自查自糾階段（2018年11月）

按照本方案的要求，對(duì)照醫(yī)療管理法律法規(guī)和衛(wèi)生院規(guī)章制

度，積極組織開(kāi)展自查自糾，重點(diǎn)查找醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患的薄弱環(huán)節(jié)，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出整改措施，并嚴(yán)格進(jìn)行整改。通過(guò)自查自糾，達(dá)到規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的目的。

（3） 督查整改階段（2018年12月-2018年3月）

衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)我院醫(yī)療質(zhì)量管理專項(xiàng)整治活動(dòng)進(jìn)行督查工作，對(duì)督查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要立即進(jìn)行整改，切實(shí)解決醫(yī)療質(zhì)量管理中的突出矛盾和問(wèn)題，完善并落實(shí)醫(yī)療核心制度。

（四）總結(jié)驗(yàn)收階段。（2018年4月）

醫(yī)院總結(jié)專題活動(dòng)，樹(shù)立典型，交流經(jīng)驗(yàn)，宣傳先進(jìn)。

活動(dòng)中形成的一些好的制度和做法，將轉(zhuǎn)化為醫(yī)院管理的長(zhǎng)效機(jī)制。

四、工作要求

這次醫(yī)療質(zhì)量管理專項(xiàng)整治活動(dòng)要求在全院范圍內(nèi)掀起醫(yī)院管理“大動(dòng)員、大宣傳、大討論、大教育、大檢查、大整改、大落實(shí)、大提高”活動(dòng)的高潮。

（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院管理工作的核心和實(shí)質(zhì)所在，各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員要樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作責(zé)任重于泰山的意識(shí)，把這次醫(yī)療質(zhì)量管理專項(xiàng)整治活動(dòng)作為減少醫(yī)療安全隱患、遏制事故發(fā)生的重要舉措全面加以推進(jìn)。要牢固樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量是根本、醫(yī)療安全是醫(yī)療生命線的理念，深入開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理專項(xiàng)整治活動(dòng)，落實(shí)各級(jí)管理責(zé)任制。各科室主任要切實(shí)履行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全第一責(zé)任人的責(zé)任，要結(jié)合本科室的實(shí)際情況和存在的不安全因素，明確責(zé)任，落實(shí)責(zé)任，確保責(zé)任到位、措施到位、整改到位。

（二）精心組織，有序推進(jìn)

各科室要按照本方案的要求，要進(jìn)行廣泛的宣傳和動(dòng)員，讓科室醫(yī)務(wù)人員了解活動(dòng)的目的、意義、內(nèi)容和要求，增強(qiáng)參加活動(dòng)的主動(dòng)性和自覺(jué)性。要認(rèn)真組織培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步了解醫(yī)**律法規(guī)精神和醫(yī)療管理規(guī)章制度的要求。加強(qiáng)檢查監(jiān)督，確?；顒?dòng)不走過(guò)場(chǎng)、流于形式。

要嚴(yán)格按照活動(dòng)安排的步驟和程序，認(rèn)真落實(shí)個(gè)階段的目標(biāo)任務(wù)，確?；顒?dòng)質(zhì)量，有序推進(jìn)活動(dòng)進(jìn)展。

（三）把握原則，突出重點(diǎn)

各科室要堅(jiān)持把醫(yī)療質(zhì)量管理專項(xiàng)整治活動(dòng)與學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀、醫(yī)院管理年、醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行、醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)、創(chuàng)建平安醫(yī)院活動(dòng)相銜接，做到互為推動(dòng)，互為促進(jìn)；要堅(jiān)持科室自查自糾與醫(yī)院監(jiān)管相結(jié)合，以檢查促建設(shè)，邊整改邊建設(shè)；堅(jiān)持教育與查處相結(jié)合，樹(shù)立典型，查處違紀(jì)違法行為。要通過(guò)這次活動(dòng)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行全面調(diào)查，找出存在的問(wèn)題，分析問(wèn)題產(chǎn)生的原因。同時(shí)，要牢牢抓住提高醫(yī)務(wù)人員的思想認(rèn)識(shí)和責(zé)任意識(shí)，認(rèn)真查找當(dāng)前醫(yī)療質(zhì)量存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，著力解決突出的矛盾和問(wèn)題等重點(diǎn)。

（四）立足當(dāng)前，著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)

既要立足當(dāng)前解決醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題，又要著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)，通過(guò)這項(xiàng)活動(dòng)，建立健全醫(yī)療質(zhì)量的長(zhǎng)效管理機(jī)制。

（五）從嚴(yán)要求，重在實(shí)效

醫(yī)療質(zhì)量管理專項(xiàng)整治活動(dòng)的主要目標(biāo)要通過(guò)醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范來(lái)實(shí)現(xiàn)。各職能部門(mén)要在醫(yī)療質(zhì)量管理專項(xiàng)整治活動(dòng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)督管理，對(duì)在活動(dòng)中出現(xiàn)頂風(fēng)違法違紀(jì)行為的，要堅(jiān)決及時(shí)嚴(yán)肅處理，并予以通報(bào)，減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。

醫(yī)療質(zhì)量管理方案【篇2】

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員： 組長(zhǎng)：廖利民主任

成員；高麗娟護(hù)士長(zhǎng)、韓向華護(hù)士長(zhǎng)、付光主任醫(yī)師、吳娟主任醫(yī)師、熊宗盛副主任醫(yī)師 質(zhì)控員：查麗華主治醫(yī)師

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

具體職責(zé)分工：

廖利民主任：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。付光主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。高麗娟護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。

2015科室質(zhì)量控制計(jì)劃

一、需要改進(jìn)的內(nèi)容

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

（二）病歷書(shū)寫(xiě)

1.《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》講解和學(xué)習(xí)； 2.病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；

4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）； 8.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；

（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理

1．各班職責(zé)落實(shí)情況；

2．基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率； 3．?？谱o(hù)理到位情況；

4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全； 5．護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性； 6．急救藥品、器械的管理；

7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力； 8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況； 9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況； 10．手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)； 11．抗菌藥物合理使用；

12．一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)范使用； 13．多重耐藥菌的預(yù)防與控制； 14．醫(yī)療廢物的管理；

15．加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。

二、改進(jìn)措施

1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。

2．科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹(shù)立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等‘

3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。

4．每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。

5．加強(qiáng)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。

6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。

2015年質(zhì)控工作總結(jié)

2015年即將過(guò)去，回顧這一年來(lái)，在院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心、支 持、正確領(lǐng)導(dǎo)下，在各相關(guān)科室的全力配合和協(xié)助下，緊緊圍繞以“病人為中心”，以提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、改善醫(yī)療服務(wù)為目標(biāo)，發(fā)揮服務(wù)、管理、指導(dǎo)的職能，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)，不斷改進(jìn)工作方法，提高工作效率，較好地完成了全年各項(xiàng)工作任務(wù)和計(jì)劃?，F(xiàn)將全年各項(xiàng)工作實(shí)施情況總結(jié)如下：

一、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療質(zhì)量安全。

1、定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查，協(xié)同醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等進(jìn)行業(yè)務(wù)查房，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)中存在問(wèn)題提出整改意見(jiàn)，要求科室及責(zé)任人落實(shí)整改，并進(jìn)行追蹤檢查，督促落實(shí)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量不斷提高。

2、加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理，每月對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，在檢查中重點(diǎn)督查病歷書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性、規(guī)范性、及治療計(jì)劃的合理性，三級(jí)醫(yī)師查房等核心制度的執(zhí)行情況，圍手術(shù)期醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，病情告知的有效性等，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)反饋、及時(shí)提出整改措施，及時(shí)效果追蹤。

3、終末病歷質(zhì)量檢查按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，對(duì)各科歸檔病歷進(jìn)行抽查，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的病歷進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，將結(jié)果及時(shí)反饋至相關(guān)人員督促整改。

二、協(xié)同工作，保證其它各項(xiàng)工作順利進(jìn)行。

1、按計(jì)劃對(duì)歸檔病歷進(jìn)行分類、統(tǒng)計(jì)、編碼，確保醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計(jì)信息的及時(shí)準(zhǔn)確。

2、協(xié)助信息科就電子病歷的內(nèi)容格式及細(xì)節(jié)內(nèi)容的完善做了大量工作，使全院電子病歷全面順利實(shí)施。

三、存在問(wèn)題

病歷質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量中的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療質(zhì)量管理中的難點(diǎn)，出院醫(yī)囑、診斷依據(jù)、鑒別診斷、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、疑難危重病歷討論等內(nèi)容書(shū)寫(xiě)過(guò)于簡(jiǎn)單，三級(jí)醫(yī)師查房流于形式，缺乏內(nèi)涵知識(shí)及臨床指導(dǎo)意義，運(yùn)行病歷不能按時(shí)限完成，電子病歷不能實(shí)時(shí)打印，科室質(zhì)控醫(yī)師對(duì)科室的環(huán)節(jié)質(zhì)控及終末質(zhì)控不夠重視，檢查出的問(wèn)題未能及時(shí)追責(zé)，致使有些問(wèn)題出現(xiàn)屢犯現(xiàn)象等等。

2015年，質(zhì)控工作基本完成了各項(xiàng)計(jì)劃與任務(wù)，取得了一定的成績(jī)，但距上級(jí)的要求還有一定的差距。在下一的醫(yī)療質(zhì)量管理工作中，要吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查為重點(diǎn)，狠抓問(wèn)題的改進(jìn)與制度的落實(shí)，不斷自我完善，提高醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全。

2016科室質(zhì)量控制計(jì)劃

一、需要改進(jìn)的內(nèi)容

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

（二）病歷書(shū)寫(xiě)

1.《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》講解和學(xué)習(xí)； 2.病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；

4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）； 8.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；

二、改進(jìn)措施

1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。

2．科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹(shù)立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等‘

3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。

4．科室每季度組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)、操作考核。

5．加強(qiáng)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。

6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。

醫(yī)療質(zhì)量管理方案【篇3】

為貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)安康市衛(wèi)計(jì)局關(guān)于《安康市醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)工作方案（20xx—20xx年）》通知總體要求，紫陽(yáng)醫(yī)院決定開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)，現(xiàn)結(jié)合實(shí)際制定本方案。

一、工作目標(biāo)

利用3年左右的時(shí)間，在全院實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)，逐步完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，醫(yī)療核心制度進(jìn)一步落實(shí)，醫(yī)療質(zhì)量管理措施有效實(shí)施，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度不斷健全，醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平不斷提高，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范能力和群眾滿意度明顯提升，人民群眾健康權(quán)益得到保障。

二、工作內(nèi)容

（一）完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度。建立健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的制度化。重點(diǎn)圍繞醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療設(shè)備設(shè)施、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及診療服務(wù)，突出圍手術(shù)期、圍產(chǎn)期、有創(chuàng)操作、危急值、實(shí)驗(yàn)室安全管理、不良事件報(bào)告與處置等，健全完善醫(yī)療質(zhì)量安全及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的管控制度。

（二）進(jìn)一步健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織。落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理院、科兩級(jí)責(zé)任制，由院長(zhǎng)、科級(jí)負(fù)責(zé)人作為醫(yī)院、科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人的責(zé)任；醫(yī)療質(zhì)量管理科、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，各科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，負(fù)責(zé)各層級(jí)質(zhì)量管理工作的落實(shí)。

（三）進(jìn)一步健全質(zhì)量控制組織。健全醫(yī)療質(zhì)量管理、護(hù)理質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、藥事質(zhì)量管理、輸血質(zhì)量設(shè)備管理等質(zhì)控制組織，細(xì)化職責(zé)分工明確。我院作為縣質(zhì)控中心掛靠單位，極力支持各質(zhì)控中心開(kāi)展工作，各質(zhì)控中心要積極組織轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展質(zhì)量控制，發(fā)揮縣級(jí)質(zhì)控中心作用，督促其開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)、檢查指導(dǎo)，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量。

（四）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理信息化建設(shè)，逐步完善醫(yī)院感染控制、病歷質(zhì)控、病案信息、藥事管理質(zhì)量監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)及關(guān)鍵數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)抓取、網(wǎng)絡(luò)報(bào)告和預(yù)警，并將質(zhì)量監(jiān)管貫穿整個(gè)醫(yī)療過(guò)程。

（五）強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量教育培訓(xùn)。各職能部門(mén)認(rèn)真組織和開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量教育，不斷加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的宣傳教育培訓(xùn)，著力增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)。要重點(diǎn)加強(qiáng)新入職、實(shí)習(xí)進(jìn)修、返聘、低年資從業(yè)人員的質(zhì)量教育培訓(xùn)及全員“三基三嚴(yán)”和“崗前”訓(xùn)練考核，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)及服務(wù)能力，進(jìn)而提升醫(yī)療質(zhì)量，保障安全。

三、重點(diǎn)工作

（一）范醫(yī)療行為，消除安全隱患。

1、嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全制度。認(rèn)真落實(shí)18項(xiàng)核心制度，繼續(xù)堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等，確?；颊甙踩屯|(zhì)化醫(yī)療管理。

2、認(rèn)真貫徹執(zhí)行各種規(guī)范、指南、操作規(guī)程等，在此基礎(chǔ)上制定各科室相關(guān)技術(shù)的操作規(guī)程，并確立實(shí)行診療過(guò)程中的各項(xiàng)評(píng)估和再評(píng)估辦法，堅(jiān)決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)生。

3、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強(qiáng)對(duì)急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)和人員資格準(zhǔn)入，嚴(yán)格對(duì)高新技術(shù)的準(zhǔn)入和臨床應(yīng)用管理，維護(hù)患者安全，堅(jiān)持做到合理檢查、合理治療、合理用藥，因病施治。重點(diǎn)是貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用，逐步建立藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度。

4、要加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，營(yíng)造關(guān)愛(ài)患者的氛圍。臨床護(hù)理工作要將“以病人為中心”的服務(wù)理念融入日常護(hù)理工作中，倡導(dǎo)微笑服務(wù)，努力營(yíng)造關(guān)心病人、愛(ài)護(hù)病人、尊重病人、幫助病人的氛圍。積極開(kāi)展“護(hù)理服務(wù)示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)，強(qiáng)化分級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理，切實(shí)落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理和危重癥病人的護(hù)理質(zhì)量，確?；颊哚t(yī)療安全和護(hù)理工作質(zhì)量。加強(qiáng)對(duì)急危重癥患者的護(hù)理管理，提高急危重癥患者搶救成功率。

5、明確職責(zé)、重點(diǎn)監(jiān)控。明確各崗位人員工作職責(zé)和范圍，界定各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)和病歷書(shū)寫(xiě)、處方、醫(yī)囑、操作、手術(shù)、會(huì)診等權(quán)限。要規(guī)范臨床服務(wù)行為，對(duì)危急值、輸血、手術(shù)、疑難、急危重癥等高危病人或高風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)要重點(diǎn)管控。

6、強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息收集、記錄、分析、報(bào)告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全的重要基礎(chǔ)工作。要加強(qiáng)病歷管理，完善電子病歷信息安全保障。

7、開(kāi)展專項(xiàng)活動(dòng)。一開(kāi)展以衛(wèi)生政策學(xué)習(xí)考核、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作演練、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)等為內(nèi)容的崗位練兵活動(dòng)，真正提升醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力和水平。二每月開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理、院感、病歷質(zhì)量等各專項(xiàng)工作的督導(dǎo)檢查工作，及時(shí)反饋信息，督促落實(shí)整改。

（二）做好環(huán)節(jié)控制、降低醫(yī)院感染發(fā)生

1、各科室認(rèn)真貫落實(shí)好醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和規(guī)范。樹(shù)立全員全流程醫(yī)院感染控制理念。在醫(yī)器械、耗材等招標(biāo)進(jìn)購(gòu)、醫(yī)療新技術(shù)新項(xiàng)目引進(jìn)、供應(yīng)室外包、基建布局等任何可能涉及醫(yī)院感染管理要求的，建立本機(jī)構(gòu)梁管理部門(mén)提前介入機(jī)制。

2、建立對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)部、重點(diǎn)環(huán)節(jié)，特別是侵入性操作的安全風(fēng)險(xiǎn)控和管理機(jī)制，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)要取積有效的干預(yù)措施。加大產(chǎn)房、新生兒室、兒科、手術(shù)室、門(mén)急診、重癥醫(yī)學(xué)料、血液透析室、口強(qiáng)料、感染性疾病料、消毒供應(yīng)室等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高的科室和部門(mén)的風(fēng)險(xiǎn)防力度。

3、各科室要充分強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生重要性，強(qiáng)化對(duì)艾滋病、乙肝、丙梅毒等經(jīng)血夜傳播的疾病，以及多重藥菌等重點(diǎn)感性疾病的識(shí)別、監(jiān)測(cè)與管控，尤其對(duì)涉及操作范圍大、過(guò)程較復(fù)雜的有創(chuàng)操作患者。以及不同個(gè)體之間涉及體液觸的相關(guān)診療操作的患者，要加大對(duì)相關(guān)感性病例的識(shí)別和管理力度，對(duì)發(fā)現(xiàn)的感染性疾病病例要及時(shí)采取相應(yīng)消毒隔離措施，堅(jiān)決杜絕醫(yī)源性因素導(dǎo)數(shù)的疾病傳播

（三）加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理。

檢驗(yàn)科建立完善臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄及管理制度，并將臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目納入統(tǒng)一管理。加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室安全管理及質(zhì)量控制，開(kāi)展室室內(nèi)質(zhì)控，并參與室間質(zhì)控，保證實(shí)驗(yàn)室安全及檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確可靠。

（四）推進(jìn)臨床路徑管理。督促各科室積極開(kāi)展臨床路徑開(kāi)展和管理，并通過(guò)信息化手段促進(jìn)應(yīng)用，進(jìn)而提升醫(yī)療質(zhì)量和管理水平。

四、行動(dòng)步驟

（一）動(dòng)員部署階段（20xx年10月—11月）。組織制定工作方案，召開(kāi)會(huì)議進(jìn)行廣泛宣傳動(dòng)員；按照院級(jí)總體安排開(kāi)展自查自糾，排查醫(yī)療質(zhì)量隱患，針對(duì)問(wèn)題和不足建立臺(tái)賬，制定整改方案，明確整改措施。

（二）全面推進(jìn)階段（20xx年12月—20xx年12月）。根據(jù)排查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，緊緊圍繞醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度建設(shè)、人才隊(duì)伍建設(shè)及提高醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)化管理水平，全面開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，尤其要抓好質(zhì)量環(huán)（PDCA）品管圈（QCC）等現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理工具的應(yīng)用。醫(yī)院要對(duì)各科室工作情況進(jìn)行督導(dǎo)和考核。

（三）鞏固提高階段（20xx年1月—12月）。及時(shí)總結(jié)、推廣醫(yī)療質(zhì)量管理中好的做法及取得的經(jīng)驗(yàn)，特別要在科室重點(diǎn)技術(shù)操作和薄弱環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理上要認(rèn)真總結(jié)，以鞏固活動(dòng)成果，規(guī)范醫(yī)療行為，提高質(zhì)量，建立醫(yī)療質(zhì)量管理長(zhǎng)效工作機(jī)制。

五、組織領(lǐng)導(dǎo)

為順利推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)的開(kāi)展，成立醫(yī)療質(zhì)量提升行動(dòng)小組，其組成人員如下：

組長(zhǎng)：xx

副組長(zhǎng)：xx

成員：xx

下設(shè)專項(xiàng)行動(dòng)小組，辦公室設(shè)在質(zhì)控科，由徐任辦公室主任，負(fù)責(zé)日常工作的開(kāi)展。

六、工作要求

（一）切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升活動(dòng)的組織領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升年活動(dòng)的具體實(shí)施、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)和監(jiān)督檢查工作，并定期向縣衛(wèi)生局書(shū)面報(bào)告活動(dòng)開(kāi)展情況。

（二）深化活動(dòng)內(nèi)容。認(rèn)真落實(shí)質(zhì)量提升活動(dòng)方案，并在此基礎(chǔ)上積極拓寬活動(dòng)內(nèi)容，豐富活動(dòng)形式，創(chuàng)新活動(dòng)舉措，使質(zhì)量提升活動(dòng)從階段性逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的常態(tài)管理軌道。

（三）認(rèn)真總結(jié)分析。針對(duì)存在問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)工作；要在活動(dòng)中認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)化核心制度建設(shè)，加快建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)效機(jī)制。

醫(yī)療質(zhì)量管理方案【篇4】

2017年醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、指導(dǎo)思想

（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理x小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組由院領(lǐng)導(dǎo)和院委會(huì)成員組成，院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)

（1）教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

（3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

（4）對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。

（5）定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。（6）對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

（1）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

（2）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。

（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組匯報(bào)。

（4）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。

（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效工資掛鉤。

（6）定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)和不良醫(yī)療文件公示欄。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：

（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。

（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。

（3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：

1．門(mén)診醫(yī)師

（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

（3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。

（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書(shū)寫(xiě)合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

（10）按?？剖罩尾∪恕?/p>

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。

2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。

（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。

（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

3．病房主治醫(yī)師

（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。

（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。

（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。

（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。

（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

三、考核內(nèi)容

全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。其考核內(nèi)容按過(guò)程分為：

（一）門(mén)診醫(yī)療

分診護(hù)士：

①對(duì)一般病人應(yīng)測(cè)量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測(cè)量體溫。

②加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。③根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時(shí)隔離，并指導(dǎo)就診。

④復(fù)查再分診，保證患者專科專治。

2、首診醫(yī)師：

（l）首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問(wèn)病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書(shū)寫(xiě)門(mén)診、急診病歷。b． 建議?？崎T(mén)診就診。c．收住院。

（2）第二次就診：

①原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專科就診；b.收住院。

②新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門(mén)診治療。

（3）第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院 b.患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。

（4、當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由開(kāi)具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。

（二）病房醫(yī)療：

l、24小時(shí)內(nèi)

（1）病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。

（2）由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見(jiàn)并完成病歷書(shū)寫(xiě)。（3）必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。

（4）急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書(shū)寫(xiě)。

2、入院三天內(nèi)

（1）確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。

（2）未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。

3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。

（2）手術(shù)治療①.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)審批；②.按手術(shù)常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。

（3）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：

（1）治愈——出院，?？崎T(mén)診隨訪。（2）好轉(zhuǎn)——?？崎T(mén)診隨訪。

（3）未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（4）死亡——24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。

2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T(mén)診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者的門(mén)診病歷上書(shū)寫(xiě)“出院小結(jié)”。注：

1、根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等。

2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報(bào)告方式：對(duì)病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)處；對(duì)特殊、緊急搶救病人須電話報(bào)告醫(yī)務(wù)處；對(duì)死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書(shū)面上報(bào)醫(yī)務(wù)處。

四、考核方法和獎(jiǎng)懲制度

1、門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量由各門(mén)診部負(fù)責(zé)考核、統(tǒng)計(jì)；基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、科教處等職能處室負(fù)責(zé)考評(píng)。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控辦牽頭對(duì)正在診療過(guò)程中的“活病歷”隨機(jī)抽查，按考核表內(nèi)容逐點(diǎn)考核，一般每個(gè)月對(duì)每個(gè)醫(yī)療組考核1-2次；終未質(zhì)量主要由病案室質(zhì)控組負(fù)責(zé)考評(píng)。

2．分析各項(xiàng)診療活動(dòng)對(duì)整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對(duì)各質(zhì)控點(diǎn)控制措施的落實(shí)情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個(gè)級(jí)別進(jìn)行定性標(biāo)化，并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。

具體評(píng)分要求如下：

①病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項(xiàng)所得總分大于64分為合格。

②各質(zhì)控點(diǎn)（考核中每單項(xiàng)）檢查實(shí)得分?jǐn)?shù)占應(yīng)得分?jǐn)?shù)的百分?jǐn)?shù)≥80％者為合格，70％～79％為輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷，

舉例說(shuō)明：如共檢查三份病歷的“入院三天內(nèi)每日記錄病程”一項(xiàng)，應(yīng)得分合計(jì)6分，而實(shí)得分為4分，則該質(zhì)控點(diǎn)得分4／6=67％，定為中度缺陷。

3、質(zhì)控辦每季度對(duì)各質(zhì)控點(diǎn)缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)分析一次，并排出名次，張榜公布。科室考核分值與科室績(jī)效工資掛鉤。

4、重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)科室評(píng)審資格和對(duì)責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。

醫(yī)療質(zhì)量管理方案【篇5】

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，根據(jù)《二級(jí)中醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》及有關(guān)規(guī)定的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制定本方案。

一、基本概念

（一）醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過(guò)程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。

醫(yī)療質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標(biāo)、規(guī)章制度、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、培訓(xùn)與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控六個(gè)部分。

（二）質(zhì)量管理 1.基礎(chǔ)質(zhì)量

是由符合質(zhì)量要求，滿足醫(yī)療工作需求的各要素構(gòu)成，是醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)。其要素包括：人員、技術(shù)、物資、時(shí)間、制度等。2.環(huán)節(jié)質(zhì)量

指醫(yī)療全過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，又稱過(guò)程質(zhì)量。包括：重點(diǎn)部門(mén)（急診科、口腔科、檢驗(yàn)科、消毒供應(yīng)室、醫(yī)務(wù)部門(mén)、護(hù)理部門(mén)、院感管理部門(mén)）、重要崗位（急救、發(fā)藥、門(mén)診）和關(guān)鍵環(huán)節(jié)（交接班、夜班、節(jié)假日、急危重、特檢特治、急會(huì)診）。

3.終末質(zhì)量：指醫(yī)療質(zhì)量管理的最終結(jié)果，主要以數(shù)據(jù)（即診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、工作效率、醫(yī)院感染等指標(biāo)）為依據(jù)綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣，是評(píng)價(jià)質(zhì)量的主要內(nèi)容。主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括：中醫(yī)疾病診斷準(zhǔn)確率、入院證候診斷準(zhǔn)確率、入出院疾病診斷準(zhǔn)符合率、辨證論治優(yōu)良率、治愈好轉(zhuǎn)率、入院三日確診率、危重病人搶救成功率、甲級(jí)病歷率、門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)合格率、醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)、手術(shù)前后診斷符合率、臨床主要診斷、病理診斷符合率、無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率、無(wú)菌手術(shù)切口感染率、病床使用率、平均住院日、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日、重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間、法定傳染病報(bào)告率、急救物品完好率、急診留觀時(shí)間等22項(xiàng)。

二、基本原則

（一）以患者為中心、質(zhì)量第一

（二）全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制

（三）標(biāo)準(zhǔn)化（以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)）

（四）數(shù)據(jù)化

三、醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系

（一）三級(jí)質(zhì)控

實(shí)行醫(yī)院—職能部門(mén)—科室三級(jí)質(zhì)量管理：

第一級(jí)：科室質(zhì)控，主要由科室質(zhì)控小組完成，質(zhì)控內(nèi)容主要是基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行自我監(jiān)控。

第二級(jí)：職能部門(mén)，主要由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、病案室、護(hù)理部、院感科、藥學(xué)部、設(shè)備科等相關(guān)職能部門(mén)，對(duì)制度落實(shí)、安全管理進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督檢查。

第三級(jí)：醫(yī)院，主要由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及其下屬的相關(guān)委員會(huì)每半年對(duì)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、總結(jié)，即召集相關(guān)會(huì)議進(jìn)行終末質(zhì)控。

（二）各級(jí)部門(mén)職責(zé)（要點(diǎn)）1.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

負(fù)責(zé)制定計(jì)劃、方案，進(jìn)行分析、總結(jié)。2.相關(guān)職能部門(mén)

負(fù)責(zé)計(jì)劃、方案的督促落實(shí)、監(jiān)督管理，重點(diǎn)進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控。3.科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制小組

科室是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。

科室質(zhì)控小組職責(zé)中最主要的有：

1）每科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量控制計(jì)劃。2）本科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案。3）本科室醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。

4）科室擬開(kāi)展的中醫(yī)特色診療項(xiàng)目運(yùn)行。

5）對(duì)科室質(zhì)量與安全管理進(jìn)行定期檢查，總結(jié)分析，提出整改措施并督促落實(shí)。6)運(yùn)用質(zhì)量管理方法，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。具體要求如下： ①自查運(yùn)行病歷

②檢查人員：科主任、質(zhì)控醫(yī)師。

③檢查表：采用醫(yī)務(wù)科下發(fā)的《運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》和《終末病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》，根據(jù)檢查表對(duì)病歷打分，檢查好的表格由科室按月保存。

④自查結(jié)果：各科室能自查出的存在問(wèn)題提出整改措施，并立即實(shí)施，并對(duì)醫(yī)務(wù)科上月檢查提出的整改措施落實(shí)情況及成效進(jìn)行評(píng)價(jià)。⑤各科室將自查結(jié)果填寫(xiě)完整。

⑥科室病歷自查工作的完成情況將納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核的一部分。4.科室質(zhì)控醫(yī)師

科室質(zhì)控醫(yī)師，按照病歷完整性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性、科學(xué)性、規(guī)范性的要求，對(duì)本科室病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)、全面的質(zhì)控，抓好病歷質(zhì)量。5.醫(yī)務(wù)人員

在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，各級(jí)各類人員要首先端正態(tài)度，堅(jiān)持“以患者為中心、質(zhì)量第一”的原則，認(rèn)真落實(shí)以核心制度為主的各項(xiàng)規(guī)章制度，為患者提高安全、高效的服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實(shí)施。

四、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容

（一）基礎(chǔ)質(zhì)量

基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1.制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）相關(guān)診療指南、技術(shù)操作規(guī)范；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

2.人力資源管理：按照二級(jí)甲等中醫(yī)院要求，結(jié)合我院實(shí)際，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。

3.服務(wù)臨床：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、病案室、護(hù)理部、院感科、藥學(xué)部等科室要經(jīng)常性地深入一線，服務(wù)一線。

4.改善服務(wù)流程，為病人提高安全高效的服務(wù)。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量

1.職工自覺(jué)履行好崗位職責(zé)。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受監(jiān)督檢查。2.抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題?？浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量與安全管理負(fù)責(zé)人，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理。3.抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)（1）核心制度和核心條款。

（2）提高病歷質(zhì)量，及時(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)，按時(shí)歸檔，妥善保存。減少歸檔病歷的返修率。

（3）做好溝通工作：包括醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，和科室之間、同事之間的溝通協(xié)調(diào)。

（4）抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。（5）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。（6）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

（7）抓好中醫(yī)特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。

（三）終末質(zhì)量 1.臨床路徑管理：

2.優(yōu)勢(shì)病種診療方案。

五、醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)：見(jiàn)附件六

六、考核方法和獎(jiǎng)懲制度

（一）科室質(zhì)量考核

科室質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)共分為臨床科室、醫(yī)技科室、職能科室、輔助科室、輸血科、急診科六個(gè)部分。

（二）考核辦法

1、根據(jù)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、病案室每月進(jìn)行一次全院醫(yī)技科室大檢查，總分為100分，90分為基數(shù)，考核每高于基數(shù)1分獎(jiǎng)勵(lì)科室100元，依次累加，考核每低于于基數(shù)1分扣除科室100元，依次累加。

（三）醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)考核

根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)，由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計(jì)匯總臨床科室及相關(guān)部門(mén)完成情況，按年考核，總指標(biāo)完成率每下降1%，將責(zé)令科室整改。

（四）病歷質(zhì)量考核

1.每月檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，各類檢查結(jié)果均納入病歷質(zhì)量管理考核，與當(dāng)月績(jī)效考核掛鉤。（1）運(yùn)行病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量存在問(wèn)題實(shí)行單項(xiàng)扣款，按“住院病歷書(shū)寫(xiě)要求的扣分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，每扣1分扣款50元。

（2）歸檔病歷嚴(yán)格按照《終末病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行，分為甲、乙、丙三級(jí)，甲級(jí)：≥90分；乙級(jí)：75--90分；丙級(jí)：＜ 75分。每份病歷大于98分不予罰款，98分以下每扣1分按50元罰款，乙級(jí)病歷罰款600元/份，丙級(jí)病歷罰款2000元/份。（乙級(jí)病歷及丙級(jí)病歷，如與科級(jí)質(zhì)控評(píng)分不符，處罰科主任每份病歷100元）。

1.優(yōu)秀病歷獎(jiǎng)勵(lì)：每月按甲級(jí)病歷平均分計(jì)算，得分前三名者給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)金按當(dāng)月罰款金額酌情核算。2.優(yōu)秀病案展評(píng)

評(píng)選程序：每月病案質(zhì)量第1名的優(yōu)秀病案，一年累計(jì)后經(jīng)院病案管理委員會(huì)最終評(píng)定，分內(nèi)外科各一名，進(jìn)行全院展覽、出現(xiàn)丙級(jí)病歷，質(zhì)控醫(yī)師扣款50元，科主任扣款500元。

2.歸檔病歷必須達(dá)到的基本條件: 所有的醫(yī)療文書(shū)必須無(wú)缺失；各級(jí)醫(yī)生護(hù)士必須審查并簽字；所有檢查報(bào)告必須無(wú)缺失；病案首頁(yè)必須填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確。

特別說(shuō)明：沒(méi)達(dá)到以上基本條件而送到病案室的病歷，查出后視為無(wú)效歸檔，因此延長(zhǎng)歸檔時(shí)間者，自行負(fù)責(zé)，歸檔超時(shí)仍從出院日算起。

本辦法自2015年2月1日起執(zhí)行。

附件1：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作流程 附件2：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院科室質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

附件3：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn) 附件4：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院終末病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn) 附件5：禮泉縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)

中醫(yī)醫(yī)院

2015月10日

禮泉縣年1

醫(yī)療質(zhì)量管理方案【篇6】

住院部醫(yī)療質(zhì)量管理與控制實(shí)施方案

（2017年度）

2017年是我所迎接醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可校驗(yàn)檢查的關(guān)鍵一年，在進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全更顯為重要，為此，制定2017年住院部醫(yī)療質(zhì)量管理與控制實(shí)施方案如下。

一、目標(biāo)

進(jìn)一步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，加強(qiáng)科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章制度以及診療規(guī)范、操作規(guī)程、常規(guī)；杜絕重大醫(yī)療事故發(fā)生和減少一般醫(yī)療糾紛投訴，使醫(yī)療質(zhì)量管理不斷持續(xù)改進(jìn)提升，促進(jìn)醫(yī)療安全。

二、科室質(zhì)量管理

科室質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題做好記錄并反饋到當(dāng)事人，每月組織科內(nèi)討論質(zhì)量管理方面存在的缺陷，共同查找原因并整改，消除安全隱患，保證醫(yī)療安全，促進(jìn)質(zhì)量提升。

三、考核內(nèi)容及具體實(shí)施方案

1、醫(yī)療核心制度落實(shí) 檢查核心制度落實(shí)情況，要求科室醫(yī)務(wù)人員在日常診療過(guò)程中認(rèn)真落實(shí)我所十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度。

2、醫(yī)療安全教育與防范 組織學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)及各項(xiàng)條例，進(jìn)行醫(yī)療糾紛防范與處理培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員安全防范意識(shí)；認(rèn)真落實(shí)“患者安全十大目標(biāo)”、手術(shù)患者安全核查制度、完善危重患者病情評(píng)估制度、落實(shí)醫(yī)療告知及危急值報(bào)告制度，確保病人安全。

3、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)與考核 開(kāi)展醫(yī)護(hù)人員診療技能、急救技能操作基本功的訓(xùn)練和考核，利用多媒體多渠道開(kāi)展醫(yī)學(xué)新知識(shí)和新技術(shù)學(xué)習(xí)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員“三基”理論知識(shí)和技能操作水平。

4、加強(qiáng)臨床合理用藥管理 切實(shí)執(zhí)行我所抗菌藥物分級(jí)管理制定，在抗菌藥物臨床應(yīng)用中達(dá)到以下指標(biāo)值：住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。

5、加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理 根據(jù)我所《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理規(guī)定》要求，規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)行為，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。充分利用信息化管理系統(tǒng)對(duì)住院環(huán)節(jié)病歷、終末病歷質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，嚴(yán)抓三級(jí)查房制度落實(shí)，督促上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審簽病歷。

科主任、科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)檢查本科室病歷完成情況，指導(dǎo)住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷。質(zhì)控小組不定期抽查病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋并督促整改，及時(shí)糾正病歷運(yùn)行中的缺陷，提高終末病歷內(nèi)涵質(zhì)量。

四、質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及反饋

落實(shí)院科兩級(jí)管理，我所醫(yī)政部定期對(duì)我科進(jìn)行考核，并進(jìn)行分析、提出整改意見(jiàn)，科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改意見(jiàn)制定整改措施，切實(shí)整改。

醫(yī)療指標(biāo)值

1、法定傳染病報(bào)告率100％。

2、重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100％。

3、手術(shù)安全核查率100%。

4、藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％。

5、入出院診斷符合率≥95％。

6、手術(shù)前后診斷符合率≥95％。

7、急危重癥搶救成功率≥80％。

8、治愈好轉(zhuǎn)率≥90％。

9、清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％。

10、清潔手術(shù)切口感染率≤1.5％。

11、醫(yī)院感染率≤10％。

12、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘。

13、急救物品完好率100％。

14、甲級(jí)（合格）病歷率≥90％。

15、處方合格率≥95％。

16、成分輸血比例≥85％。

17、輸血適應(yīng)癥合格率≥90％。

18、平均住院日≤15。

19、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天。20、藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45％。

21、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90％。

22、危重患者護(hù)理合格率≥90％。

23、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。

24、已出院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90％。

醫(yī)療質(zhì)量管理方案【篇7】

醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作計(jì)劃

一、目標(biāo)

通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保 醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

二、健全質(zhì)量管理及考核組織

1、成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織;設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定、修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。

2、健全質(zhì)量監(jiān)督考核體系

成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。

3、逐步建立和完善藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會(huì)。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。

三、健全規(guī)章制度：

1、執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查： ⑴病歷書(shū)寫(xiě)制度及規(guī)范

⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制 ⑶三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度 ⑷醫(yī)囑制度 ⑸會(huì)診制度 ⑹值班及交班制度

⑺危重、疑難病例及死亡病例討論制度 ⑻醫(yī)療糾紛、事故報(bào)告制度 ⑼傳染病登記及報(bào)告制度 ⑽首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制

3、醫(yī)技科室建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。

四、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。

1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章制度 和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

4、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

5、醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

五、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系。

1、分級(jí)管理及考核：

（1）、各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。

（2）、職能部門(mén)藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。

（3）、分管院長(zhǎng)組織職能部門(mén)和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

（4）、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。

2、職能部門(mén)及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。

3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。

（1）、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦等職能部門(mén)應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室反饋。科室應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)。（2）、醫(yī)療質(zhì)量管理組織應(yīng)定期召開(kāi)全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。

七、逐步建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)勵(lì)基金。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。

醫(yī)療質(zhì)量管理方案【篇8】

醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)工作方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，是醫(yī)院管理的核心，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為不斷提高、完善醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā)展，特此制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作方案。

一、指導(dǎo)思想

（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

（四）質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

二、工作方案

（一）相關(guān)組織及職責(zé)

院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理相關(guān)工作，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持。全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制小組和

各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)及職責(zé) 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：

組長(zhǎng)：

副組長(zhǎng)：

業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)

成員：

醫(yī)務(wù)科主任

護(hù)理部主任

感控辦主任

門(mén)診部主任

各臨床科室主任及護(hù)士長(zhǎng) 主要職責(zé)：

（1）在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。

（2）開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療知識(shí)教育培訓(xùn)工作，定期舉辦醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)會(huì)，不斷強(qiáng)化職工質(zhì)量與安全意識(shí)，共同提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

（3）負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療質(zhì)量檢查操作程序，指導(dǎo)科室開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，促進(jìn)醫(yī)療安全。

（4）對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行了解，建立嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法。

（5）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)根據(jù)實(shí)際情況每半年開(kāi)一次會(huì)議，研究需要解決的主要問(wèn)題。

（6）認(rèn)真做好調(diào)查研究，做好質(zhì)量分析，給院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)。

（7）負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳教育工作。

2、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組及職責(zé) 科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他中級(jí)

以上職稱相關(guān)人員 3-5 人組成，設(shè)科室質(zhì)量管理員一名，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理聯(lián)系、協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作。

科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：

1.建立健全科室各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。

2.對(duì)本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實(shí)情況進(jìn)行檢查，如首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人討論制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范、交接班制度等。

3.對(duì)各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單、護(hù)理等）。

4.對(duì)各項(xiàng)護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。

5.根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量管理》月通報(bào)內(nèi)容，以及質(zhì)控部門(mén)下發(fā)的各類整改通知單內(nèi)容進(jìn)行整改。

6.每月定期對(duì)本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進(jìn)行自查整改，并詳細(xì)記錄。

7.每月按照醫(yī)務(wù)科要求認(rèn)真填寫(xiě)《科控記錄本》。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)報(bào)告科主任并提出改進(jìn)意見(jiàn)。

8.參加醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議，反映問(wèn)題，分析本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納，并對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見(jiàn)報(bào)告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實(shí)。

9.定期向醫(yī)務(wù)科反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對(duì)違犯醫(yī)療規(guī)章制度及

操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫(xiě)出書(shū)面材料及時(shí)上報(bào)。

10.定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

3、臨床一線醫(yī)務(wù)人員 在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，臨床一線醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。

（二）主要工作方法

按照 PDCA 循環(huán)：工作計(jì)劃、執(zhí)行檢查、反饋問(wèn)題、督促整改進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，循環(huán)進(jìn)行持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量。

1、每月不定期的業(yè)務(wù)查房：由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)帶隊(duì)組織醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感控辦、藥劑科對(duì)臨床各科室的門(mén)診管理、環(huán)節(jié)質(zhì)控、護(hù)理及處方、住院醫(yī)囑進(jìn)行檢查； 2、每月醫(yī)務(wù)科組織各臨床科主任對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行相互核查并對(duì)問(wèn)題進(jìn)行通報(bào)整改。

3、每月組織醫(yī)院專家?guī)鞂＜覍?duì)每位醫(yī)生的歸檔病歷進(jìn)行終末質(zhì)控評(píng)比并進(jìn)行獎(jiǎng)罰。

4、每月組織醫(yī)院專家?guī)鞂＜覍?duì)每位醫(yī)生的門(mén)診處方進(jìn)行抽查，針對(duì)問(wèn)題及時(shí)反饋并按照醫(yī)院績(jī)效管理方案進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)罰。

（三）、工作要求

1、基礎(chǔ)管理的要求 基礎(chǔ)管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感控辦、門(mén)診部、藥劑科、總務(wù)科、設(shè)備科、信息科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線；改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門(mén)診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立院長(zhǎng)信箱、意見(jiàn)箱，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開(kāi)，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

2、環(huán)節(jié)管理的要求：

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中體現(xiàn)出來(lái)的，醫(yī)療服務(wù)的提供過(guò)程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對(duì)，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見(jiàn)，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。

1、職工自覺(jué)履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺(jué)履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開(kāi)展履職教育。

2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題。科主任、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

⑴抓好行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。

⑵抓好查對(duì)工作。

⑶做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。

⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

⑸抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。

⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。

⑺做好病歷書(shū)寫(xiě)和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

⑻做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

⑼實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。

⑽持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

⑾抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。

⑿在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。

⒀病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，杜絕病人往返跑路。

3、終末質(zhì)量管理的要求：

質(zhì)量指標(biāo)管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是月報(bào)進(jìn)行管理，定期分析評(píng)價(jià)。

（四）實(shí)施細(xì)則見(jiàn)《 醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)罰細(xì)則》

幼兒活動(dòng)方案《醫(yī)療質(zhì)量管理方案收藏》一文希望您能收藏！“幼兒教師教育網(wǎng)”是專門(mén)為給您提供幼兒活動(dòng)方案而創(chuàng)建的網(wǎng)站。同時(shí)，yjs21.com還為您精選準(zhǔn)備了醫(yī)療質(zhì)量管理方案專題，希望您能喜歡！