個人勞動鑒定申請書12篇

隨著社會制度的不斷完善，法律規(guī)章的實施落地，許多年輕人開始自學(xué)撰寫申請書。需要注意的是，申請書一般都有固定的格式，不可隨意更改，如何才能將申請書寫的清晰而有條理？這篇文章很有意義所以務(wù)必將它收藏起來。

個人勞動鑒定申請書(篇1)

具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現(xiàn)年59歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工。情因20xx年10月22日在上班的勞動中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：輕度腦震蕩；左側(cè)枕部頭皮血腫；左眼（1）（2）（3）球鈍銼傷；C3C6椎間盤移位。20xx年5月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院（4）診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為III級。20xx年7月6日經(jīng)巴中市勞動和社會保障局認定為工傷（認定書及病情附后）工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：健忘癥及身體感覺異常，主要表現(xiàn)為對（1）數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺；（2）頸椎活動受限；（3）、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸；（4）、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼！呈送巴中市勞動能力鑒定委會員

工傷職工：吳吉仁（電話：5788784）家屬：袁長秀

清江中心衛(wèi)生院法人：李家果（電話：13330617185）

二○○九年七月二十九日

個人勞動鑒定申請書(篇2)

濟南市勞動能力鑒定委員會：

申請人：高xx，男，1987年xx月xx日出生，漢族，現(xiàn)住章丘市繡惠鎮(zhèn)xx村，山東xxxx有限公司職工。電話：

請求事項

請求依法對申請人在20xx年xx月xx日的受傷情況進行勞動能力鑒定。

事實及理由：

申請人是山東xx有限公司職工，20xx年9月14日被招入公司，從事電焊工作，在20xx年12月13日上班時間，被生產(chǎn)車間的剪板機齒輪攪傷手指。濟南市人力資源和社會保障局于20xx年5月25日作出xxxx號工傷認定決定書認定申請人在20xx年12月13日所受之傷為工傷。根據(jù)《工傷保險條例》的相關(guān)規(guī)定，特申請勞動部門對申請人在20xx年12月13日的受傷情況進行勞動能力鑒定。

申請人：高xx

20xx年xx月xx日

個人勞動鑒定申請書(篇3)

________市________區(qū)人民法院：

申請人________________________________有限公司訴____________________________________有限公司________________糾紛一案，申請人在訴訟階段申請財產(chǎn)保全，并向貴院繳納了財產(chǎn)保全保證金人民幣____________________元整(￥：_________________________________.________)。

現(xiàn)該案已勝訴并進入執(zhí)行程序，退擔(dān)保金申請書申請人特向貴院申請退回所繳納的財產(chǎn)保全保證金至如下賬戶：_________________

單位名稱：_____________________________________________

有限公司稅務(wù)登記號：_____________________________________________________________

地址：___________________________

電話：_____________________________________________________________

開戶行：_____________________________________________________________________________________

賬號：______________

懇請批準!

此致

__________勞動能力鑒定委員會

申請人：___________

20__________年__________月__________日

個人勞動鑒定申請書(篇4)

具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現(xiàn)年59歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工。情因20xx年10月22日在上班的勞動中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：輕度腦震蕩；左側(cè)枕部頭皮血腫；左眼（1）（2）（3）球鈍銼傷；C3C6椎間盤移位。20xx年5月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院（4）診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為III級。20xx年7月6日經(jīng)巴中市勞動和社會保障局認定為工傷（認定書及病情附后）工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：健忘癥及身體感覺異常，主要表現(xiàn)為：

（1）數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺；

（2）頸椎活動受限；

（3）雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸；

（4）右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼！

xxx

20xx年xx月xx日

個人勞動鑒定申請書(篇5)

申請人：___，男，____年_月_日生，漢族，住__市__路358號，系__建筑工程有限公司職工。

委托代理人：__，__律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話___________。

請求事項：

請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進行勞動能力鑒定。

事實與理由：

20__年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當(dāng)即被送往__人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折（粉碎）、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__人民醫(yī)院住院治療257天，于20__年10月30日出院并轉(zhuǎn)往__附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20__年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。

為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

申請人：___

20__年__月__日

個人勞動鑒定申請書(篇6)

申請人姓名：***，性別：女，出生年月：19**年**月*日，

職業(yè)：***********有限公司職工。家庭住址：山東省濟南市******，電話：**********。

請求事項

1、請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進行勞動能力鑒定。

事實與理由

申請人系山東******有限公司職工，2月23日在從事運輸方管的工作時左手大拇指被砸斷。后經(jīng)齊魯醫(yī)院住院治療17天后診斷為左手擠壓傷、左拇指離斷傷、左拇指軟組織損傷。209月26日經(jīng)濟南市人力資源和社會保障局認定為工傷。鑒于以上情況，申請人不能正常參加工作，勞動能力受到影響。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持！

此致

個人勞動鑒定申請書(篇7)

撤銷勞動能力鑒定申請書通常需要包含以下內(nèi)容：

1.申請人基本信息：申請人應(yīng)為申請撤銷勞動能力鑒定的勞動者或者其所屬的單位。

2.申請人的理由：申請人應(yīng)詳細陳述申請撤銷勞動能力鑒定的理由，如勞動者或其所屬的單位違反了勞動法律法規(guī)的規(guī)定，或者勞動能力鑒定機構(gòu)或評審委員會存在不當(dāng)行為等。

3.申請日期：申請人應(yīng)明確提交勞動能力鑒定申請書的日期。

4.相關(guān)證據(jù)材料：申請人應(yīng)提供與申請相關(guān)的證據(jù)材料，如勞動者的身份證明、與勞動能力鑒定相關(guān)的法律法規(guī)文件、勞動能力鑒定結(jié)論等。

5.申請人的簽名和聯(lián)系方式：申請人應(yīng)在申請書上簽名并留下聯(lián)系方式，以便評審機構(gòu)聯(lián)系申請人。

以下是一份常見的撤銷勞動能力鑒定申請書范例：

申請人：XXX勞動者/XXX單位

申請事項：申請撤銷對XXX勞動者的勞動能力鑒定結(jié)論。

申請人的理由：

一、申請人認為XXX勞動者在勞動能力鑒定過程中存在違反勞動法律法規(guī)的行為，導(dǎo)致勞動能力鑒定結(jié)論不準確。

二、申請人認為勞動能力鑒定機構(gòu)或評審委員會存在不當(dāng)行為，導(dǎo)致勞動能力鑒定結(jié)論不公正。

三、申請人認為XXX勞動者在勞動能力鑒定過程中受到了不公正的待遇，導(dǎo)致勞動能力鑒定結(jié)論不公平。

四、申請人認為申請人的合法權(quán)益受到了侵犯，導(dǎo)致勞動能力鑒定結(jié)論不能維護申請人的合法權(quán)益。

證據(jù)材料：

1.勞動者的身份證明；

2.與勞動能力鑒定相關(guān)的法律法規(guī)文件；

3.勞動能力鑒定結(jié)論；

4.勞動者與勞動能力鑒定機構(gòu)或評審委員會之間的溝通記錄；

5.申請人與勞動能力鑒定機構(gòu)或評審委員會之間的溝通記錄。

申請人的簽名和聯(lián)系方式：XXX

日期：XXXX年XX月XX日

個人勞動鑒定申請書(篇8)

一、申請人個人信息

姓名：李華 性別：男 年齡：35歲

身份證號：XXXXXXXXXXXXX

聯(lián)系電話：XXXXXXXXX 所在單位：XXXXXXX

職位：XXXXXXX

二、疾病情況簡介

我是一名在某公司擔(dān)任技術(shù)員的職工，自從去年底開始，我突然感到全身乏力，出現(xiàn)了無法解釋的體重下降、持續(xù)性疲勞、食欲不振等癥狀。經(jīng)過多次的診斷和檢查，最終確診為惡性淋巴瘤。醫(yī)生告知我需要進行全面治療，并且治療期間勞動能力會受到嚴重限制。

三、病情診斷證明

根據(jù)醫(yī)院所開出的診斷證明，經(jīng)過詳細的病情檢查和專家會診，我被確診為惡性淋巴瘤。該疾病是一種威脅生命的惡性腫瘤，需要長時間的治療和恢復(fù)期。治療過程中，藥物和化療會導(dǎo)致身體虛弱、免疫力下降，因此無法正常履行工作職責(zé)。

四、工作單位及工作評價

我所在的公司是一家IT公司，主要負責(zé)軟件開發(fā)和技術(shù)支持工作。我本人在公司從事技術(shù)員的工作，主要負責(zé)軟件的編寫和升級。在工作期間，我一直保持良好的工作態(tài)度和高效的工作能力，得到了上級和同事的一致好評。

五、治療方案及影響工作能力的具體情況

惡性淋巴瘤的治療需要進行放化療、手術(shù)以及藥物治療。這些治療過程會導(dǎo)致我身體虛弱，免疫力下降，且伴有明顯的疼痛和不適感。根據(jù)醫(yī)生的建議，我需要進行長期治療，并且需要在治療期間避免過度勞累和壓力，以充分恢復(fù)體力和提高治療效果。

由于治療期間無法保證穩(wěn)定的工作狀態(tài)，我的工作能力和效率將會受到嚴重影響。我無法像之前那樣投入大量時間和精力來完成工作任務(wù)，也無法保證工作結(jié)果的質(zhì)量和準確性。這對于公司來說是不利的，因為技術(shù)員在項目開發(fā)和升級中起到了非常重要的作用。

六、勞動能力鑒定申請理由

基于上述病情和治療方案的詳細情況，我希望能夠得到勞動能力的鑒定，以確保我的利益和權(quán)益。勞動能力鑒定可以為我提供法律依據(jù)和適當(dāng)?shù)谋Ｕ希谥委熎陂g能夠獲得一定的休假和工資補償，以應(yīng)對醫(yī)療費用和生活開銷的壓力。

七、申請人簽名與日期

特此申請勞動能力鑒定，希望能夠得到相關(guān)部門的認可和支持，確保有關(guān)權(quán)益的保護和維護。謝謝！

申請人： 李華 日期：XXXX年XX月XX日

個人勞動鑒定申請書(篇9)

申請人：XXX

申請事項：撤銷對申請人XXX的勞動能力鑒定結(jié)論。

申請人因XXX原因，造成身體部分器官受損，需要進行勞動能力鑒定。在鑒定過程中，XXX鑒定機構(gòu)根據(jù)XXX鑒定程序，對申請人的勞動能力進行了鑒定。鑒定結(jié)論為：申請人的勞動能力等級為XXX。

現(xiàn)申請人認為：

1.XXX鑒定機構(gòu)在勞動能力鑒定過程中，存在以下不當(dāng)行為：

(1)鑒定程序不合法，未按照《勞動能力鑒定結(jié)論評審程序》進行評審，導(dǎo)致鑒定結(jié)論不科學(xué)、不公正；

(2)鑒定人員缺乏專業(yè)技能和工作經(jīng)驗，對申請人的勞動能力等級鑒定不準確。

2.上述不當(dāng)行為給申請人造成了不必要的經(jīng)濟損失和人身傷害，導(dǎo)致申請人的合法權(quán)益受到侵害。

因此，申請人請求撤銷對申請人XXX的勞動能力鑒定結(jié)論，重新進行勞動能力鑒定。

申請人聯(lián)系方式：XXX

申請日期：XXXX年XX月XX日

個人勞動鑒定申請書(篇10)

申請人：_________________重慶某某機械制造有限公司，住所地：_________________重慶市沙坪壩區(qū)……號；法定代表人：_________________周某，聯(lián)系電話：____________

被鑒定人：_________________王某，女，出生于198_____年_____月_____日，住址：_________________重慶市沙坪壩區(qū)龍……組；聯(lián)系電話：_________________……。

請求事項：_________________再次對被鑒定人王某左食指傷情進行鑒定。

事實與理由：_________________

本申請人于20xx年5月18日收到沙坪壩區(qū)勞動鑒定委員會寄送的沙勞鑒字（20xx年）396號《鑒定結(jié)論通知書》，因?qū)υ撹b定結(jié)論不服特申請再次鑒定。理由如下：_________________

1、沙勞鑒字（20xx年）396號《鑒定結(jié)論通知書》載明被鑒定人傷情診斷為：_________________"左食指中節(jié)近端1/3以遠缺如"明顯與事實與符。

被鑒定人受傷后一直在重慶第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（即重慶市西南醫(yī)院）治療。被鑒定人在西南醫(yī)院的《病案首頁》、《病歷》及《出院記錄》均詳細記載被鑒定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：_________________

1、左食指末節(jié)毀損傷；

2、左食指中節(jié)軟組織部分缺失。

2、沙勞鑒字（20xx年）396號《鑒定結(jié)論通知書》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節(jié)近端1/3以遠缺如"的情況下，竟依照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準（GB/T16180—20xx年）玖級17款之規(guī)定鑒定為傷殘玖級，顯然也不成立。

《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準（GB/T16180—20xx年）玖級17款規(guī)定是：_________________一手食指2～3節(jié)缺失。顯而易見，即便被鑒定人傷情真如該鑒定結(jié)論通知書載明所診斷之情形，被鑒定人傷情亦尚不能構(gòu)成傷殘玖級。

3、雖然被鑒定人曾在申請人處工作，但其于20xx年5月27日之受傷系其自殘受傷，申請人從未認可其為工傷。申請人已對重慶市沙坪壩區(qū)勞動和社會保障局作出之沙勞社傷險認決字（20xx年）第375號《工傷認定決定書》（認定被鑒定人受傷系工傷）提起行政訴訟。該案已經(jīng)沙坪壩區(qū)人民法院受理立案。在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下，我們認為沙坪壩區(qū)勞動能力鑒定會也不宜對被鑒定人傷情進行勞動能力鑒定。

綜上所述，我們依法沙勞鑒字（20xx年）396號《鑒定結(jié)論通知書》之"如對本鑒定結(jié)論不服，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向重慶市勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請"的規(guī)定，依法向貴委申請再次鑒定。

特此申請，盼依法鑒定！

此致

___________人民法院

具狀人：___________

____年_____月_____日

個人勞動鑒定申請書(篇11)

_______________勞動能力鑒定委員會，_________________

傷(患)者，_________________性別，_________________年齡，_________________

身份證號碼，_________________受傷時間，_________________

受傷部位，_________________工傷認定書編號，_________________

個人社保號，_________________所在單位，_________________

現(xiàn)申請做，_________________鑒定。

申請人簽名，_________________

(或單位蓋章)

___年_____月____日

個人勞動鑒定申請書(篇12)

申請人：孫__，女，漢族，19__年_月_日出生，湖南某公司職工，住址：湖南__縣__鎮(zhèn)__村;

請求事項：

1、請求鑒定申請人左尺骨損傷為9級傷殘;

2、請求鑒定申請人左第5、6肋骨損傷為10級傷殘;

3、請求鑒定申請人肝損傷為8級傷殘;

4、請求鑒定申請人膽損傷為8級傷殘;

5、請求確認延長申請人停工留薪期，從20xx年10月20日至20xx年12月30日為申請人停工留薪期。

事實與理由：

20xx年10月22日，申請人在湖南某公司工作中受傷，已經(jīng)過163醫(yī)院、湘雅三醫(yī)院、湘陰康復(fù)醫(yī)院、湘雅醫(yī)院的治療。20xx年7月29日，__市勞動能力鑒定委員會做出了__市勞(工傷)鑒(20xx年)361號《勞動能力鑒定結(jié)論書》，結(jié)論為：“工傷直接導(dǎo)致的其他疾病”。__縣勞動和社會保障局于20xx年7月30日作出了_勞社工傷認決字(20xx)107號《工傷認定決定書》，對申請人左肝葉化膿性炎、膽道術(shù)后腹壁竇道形成并感染、肝形態(tài)失常、肝內(nèi)膽管積氣、左尺骨骨折、左第5、6肋骨骨折、以及其他相關(guān)病患，予以認定為工傷。

一、申請人左尺骨骨折應(yīng)鑒定為9級傷殘。

申請人在163醫(yī)院實行了“左尺骨骨折開放復(fù)位鈦板內(nèi)固定術(shù)”及“左尺骨骨折內(nèi)固定取出術(shù)”。根據(jù)《勞動能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(GB/T 16180-20xx )：“i)9級：23)骨折內(nèi)固定術(shù)后，無功能障礙者;”之規(guī)定，申請人左尺骨損傷應(yīng)鑒定為9級傷殘。

二、申請人左第5、6肋骨骨折應(yīng)鑒定為10級傷殘。

申請人左第5、6肋骨骨折，根據(jù)《勞動能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(GB/T 16180-20xx )：“j)十級：14)身體各部位骨折愈合后無功能障礙;”之規(guī)定，申請人左第5、6肋骨損傷應(yīng)鑒定為10級傷殘。

三、申請人左肝外葉部分切除應(yīng)鑒定為8級傷殘。

申請人在湘雅醫(yī)院實行了“左肝外葉部分切除術(shù)”。根據(jù)《勞動能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(GB/T 16180-20xx )：“h)8級：52)肝部分切除;”之規(guī)定，申請人肝損傷應(yīng)鑒定為8級傷殘，

四、申請人膽總管切開、膽道吻合術(shù)后應(yīng)鑒定為8級傷殘。

申請人在湘雅醫(yī)院實行了“膽總管切開，T管引流術(shù)。”及“膽道術(shù)后腹壁竇道切除術(shù)。”根據(jù)《勞動能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(GB/T 16180-20xx )：“h)8級： 53)膽道修補術(shù);”之規(guī)定，申請人膽損傷應(yīng)鑒定為8級傷殘。

五、依法確認延長停工留薪期，確認申請人從20xx年10月20日至20xx年12月30日為停工留薪期。

20xx年10月20日～20xx年11月28日，申請人在163醫(yī)院住院治療;20xx年11月28日～20xx年12月15日，申請人在湘雅三醫(yī)院住院治療;20xx年12月15日～20xx年12月18日，申請人出院后服藥治療;20xx年12月18日～20xx年1月8日，申請人在湘陰縣康復(fù)醫(yī)院住院治療;20xx年1月8日～20xx年6月26日，申請人出院后服藥治療;20xx年6月26日～20xx年7月30日，申請人在湘雅醫(yī)院住院治療;20xx年7月30日～20xx年12月8日，申請人出院后服藥治療;20xx年12月8日～20xx年1月25日，申請人在湘雅醫(yī)院住院治療;20xx年1月25日～20xx年9月22日，申請人出院后服藥治療;20xx年9月22日～20xx年10月6日，申請人在163醫(yī)院住院治療;20xx年10月6日～20xx年12月30日，申請人出院后服藥治療至今(此期間：20xx年2月25日，湘雅醫(yī)院診斷為：肝內(nèi)膽管積氣，膽囊右移，處方服藥治療;20xx年4月24日，湘雅醫(yī)院診斷為肝內(nèi)膽管積氣，處方服藥治療，半年后復(fù)查;20xx年9月23日，湘雅醫(yī)院診斷為：肝內(nèi)多發(fā)鈣化灶，處方服藥治療，3個月后復(fù)查，建議全休。)

申請人認為：從20xx年10月20日至20xx年12月30日，申請人一直處于住院治療、出院服藥治療、及病休期間，屬于停工留薪期滿后仍需治療，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇的情況。根據(jù)《工傷保險條例》第31條之規(guī)定，依法應(yīng)確認延長申請人停工留薪期，從20xx年10月20日至20xx年12月30日均為申請人停工留薪期。

申請人經(jīng)過治療，目前傷情已相對穩(wěn)定，但存在殘疾、影響勞動能力。根據(jù)《工傷保險條例》第21條、第31條之規(guī)定，特此提出勞動能力鑒定申請，請求依法鑒定傷殘等級及確認延長停工留薪期。

此致

敬禮

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